Advogado de plano de saúde em Canoas para negativas e reajustes

No Tema 1.316, julgado em março de 2026 pelo rito dos recursos repetitivos, o STJ fixou que a bomba de insulina não está entre as exclusões legais de cobertura e que são inválidas as cláusulas que a excluam. Como ela não está no rol da ANS, o custeio depende de prescrição do médico assistente, registro na Anvisa, ausência de alternativa adequada no rol e pedido prévio à operadora, analisados caso a caso.

No Tema 1.069, julgado em setembro de 2023 pelo rito dos recursos repetitivos, o STJ fixou que é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica. A finalidade apenas estética fica de fora e, havendo dúvida justificada, a operadora pode usar junta médica, sem impedir o pedido na Justiça. O emagrecimento por outro meio não está abrangido pela tese e depende da análise do caso.

A lei torna obrigatória a cobertura do atendimento de emergência, com risco imediato de vida ou de lesão irreparável declarado pelo médico, e de urgência, resultante de acidente pessoal ou de complicação na gestação (Lei 9.656/1998, art. 35-C). Carências e o tipo de plano entram na análise de cada caso.

Nos planos individuais e familiares, a operadora só pode rescindir o contrato por fraude ou por atraso de mais de 60 dias, seguidos ou não, nos últimos 12 meses, e desde que o consumidor seja notificado até o 50º dia de atraso. Durante a internação do titular, a rescisão é vedada (Lei 9.656/1998, art. 13). Nos planos coletivos, a análise parte do contrato e das regras da ANS.

Dá para conferir. O aumento é comparado com o que o contrato prevê, com o tipo de plano e com as regras da ANS para o reajuste anual e por faixa etária. Se houver cobrança acima do permitido, a revisão e a devolução do que foi pago a mais podem ser discutidas. Nenhum percentual de redução pode ser prometido antes dessa conta.

Na primeira conversa, depois de entender o caso. O valor depende do tipo de atuação, e a tabela de honorários da OAB/RS orienta esse acerto. Nada é cobrado sem que você saiba antes como e quando.